حمل کے دوران نیوموکوکل میننجائٹس: ایک کیس رپورٹ اور ادب کا جائزہ - Pneumococcal Meningitis during Pregnancy

 پس منظر۔ بیکٹیریل میننجائٹس ایک طبی ایمرجنسی ہے جس کے لیے موت کی شرح کو کم کرنے اور طویل مدتی اعصابی سمجھوتہ کے لیے فوری تشخیص اور علاج ضروری ہے۔ حمل کے دوران گردن توڑ بخار کے بہت کم کیسز رپورٹ ہوئے ہیں، جن میں سے بہت سے ماں، نوزائیدہ، یا دونوں کے لیے تباہ کن نتائج تھے۔ معاملہ۔ حمل کے 35 ہفتوں میں ایک 38 سالہ ملٹیگریویڈا ذہنی حالت میں تبدیلی، بخار، اور قبل از وقت سنکچن کے ساتھ پیش ہوا۔ لمبر پنکچر نے ایس نمونیا کے ساتھ مطابقت پذیر گرام مثبت کوکی کا انکشاف کیا۔ مریض کو انٹیوبیٹ کیا گیا اور اسے آئی سی یو میں داخل کیا گیا جہاں اسے ڈیکسامیتھاسون کے ساتھ اینٹی بائیوٹکس اور اضافی تھراپی دی گئی۔ اس کے اسپتال میں داخل ہونے کے دوران جنین کی مسلسل نگرانی کا استعمال کیا گیا۔

 مریض کو دس دن ہسپتال میں رہنے کے بعد گھر سے فارغ کر دیا گیا اور 38 ہفتوں میں سیزرین سیکشن (VBAC) کے بعد اندام نہانی سے غیر پیچیدہ پیدائش ہوئی۔ وہ اور شیر خوار دونوں بغیر کسی مستقل نیورولوجک سیکویلے کے اچھی کارکردگی کا مظاہرہ کر رہے ہیں۔ نتیجہ. ادب کا جائزہ حمل کے دوران نیوموکوکل میننجائٹس کے صرف الگ تھلگ کیسوں کی نشاندہی کرتا ہے۔ زچگی کی بیماری کے شروع ہونے اور ڈیلیوری کے درمیان ایک طویل مدت نوزائیدہ منتقلی کے خطرے کو کم کرتی ہے اور ماں اور جنین دونوں کے نتائج کو بہتر بناتی ہے۔

پس منظر

بیکٹیریل میننجائٹس کے سالانہ واقعات فی 100 000 بالغوں میں 4-6 کیسز ہوتے ہیں اور اس کے نتیجے میں ہر سال دنیا بھر میں تقریباً 135 000 اموات ہوتی ہیں۔ ہیمو فیلس انفلوئنزا ٹائپ بی ویکسین کی نشوونما کے بعد سے، کمیونٹی سے حاصل شدہ گردن توڑ بخار کے لیے سب سے عام بیکٹیریل پیتھوجین Streptococcus pneumoniae ہے جس کی شرح اموات 19% سے 37% تک ہے۔ ان مریضوں میں جو ابتدائی توہین سے بچ جاتے ہیں، نیورولوجک سیکویلا بشمول دوروں، سماعت کی کمی، کمزور ذہنی حالت، اور/یا ادراک تمام صورتوں میں سے 30% میں ہو سکتا ہے۔

 متضاد ایکسٹرا سیریبرل انفیکشن (جیسے اوٹائٹس میڈیا، ماسٹائڈائٹس، یا سائنوسائٹس) سے مقامی توسیع ایک عام وجہ ہے۔ بیکٹیریل میننجائٹس کے مریض عام طور پر علامات کے آغاز کے فوراً بعد بخار، گردن کی اکڑن، اور تبدیل شدہ ذہنی حالت کے ساتھ ظاہر ہوتے ہیں۔ بیکٹیریل میننجائٹس سے وابستہ بیماری اور اموات کو کم کرنے کے لیے فوری شناخت اور علاج کلیدی اقدامات ہیں۔ اس کیس کی رپورٹ میں، ہم ایک ایسے مریض کی وضاحت کرتے ہیں جو حمل کے تیسرے سہ ماہی کے دوران بخار، ذہنی حالت میں تبدیلی، اور بعد میں بیکٹیریل میننجائٹس کی تشخیص کے ساتھ پیش آیا۔ ہم اس کیس کی تشخیص اور انتظام کا جائزہ لیں گے اور ساتھ ہی حمل میں نیوموکوکل میننجائٹس کے دیگر کیس رپورٹس کا لٹریچر جائزہ بھی فراہم کریں گے۔

معاملہ

ایک 38 سالہ ملٹی گراویڈا جس میں 35 ہفتوں میں انٹرا یوٹرائن حمل تھا اپنے گھر میں بے ہوش پایا گیا اور اسے قریب ترین ٹرسٹیری کیئر سنٹر میں ہوائی جہاز سے لے جایا گیا۔ نقل و حمل کے دوران اور ED پہنچنے پر، اس کی ذہنی حالت جنگجو اور سستی کے درمیان بدل گئی اور وہ اپنی موجودہ حالت یا ماضی کی طبی تاریخ کے بارے میں کوئی مربوط معلومات فراہم کرنے سے قاصر تھی۔

 اس کے اہل خانہ نے بعد میں اطلاع دی کہ مریض نے پانچ دن پہلے اپنے پرائمری کیئر فزیشن کو بائیں اوٹالجیا اور کم درجے کے بخار کی شکایات کے ساتھ پیش کیا تھا۔ اوٹائٹس میڈیا کے لیے ایزیتھرومائسن کے ساتھ علاج شروع کیا گیا تھا، لیکن اسپتال میں داخل ہونے سے ایک دن قبل اس کا درد بڑھتا چلا گیا اور ایمرجنسی روم میں جانا پڑا۔ اس دورے پر اسے اموکسیلن-کلاولینیٹ اور اوپیئڈز کے نسخے ملے لیکن اس نے ابھی تک یہ دوائیں شروع نہیں کی تھیں۔ اگلی صبح اس کی ذہنی حالت میں تبدیلی سے پہلے اس کے شوہر نے اسی شام کو ایمیسیس کے کئی چکروں کی اطلاع دی۔

 اس کے پرائمری پرسوتی ماہر سے بھی رابطہ کیا گیا اور اس نے اپنی پہلی حمل میں اندام نہانی کی ترسیل کے ساتھ ایک غیر پیچیدہ قبل از پیدائش کی دیکھ بھال کی تصدیق کی، اس کے بعد اس کی دوسری حمل میں بریچ پریزنٹیشن کے لیے سیزرین ڈیلیوری ہوئی۔ اس حمل کے دوران مریض کو ڈلیوری کے طریقہ کار کے بارے میں مشورہ دیا گیا تھا اور 39 ہفتوں میں دوبارہ سیزرین سیکشن کا انتخاب کیا گیا تھا۔

ای ڈی پہنچنے پر، وہ 38.7 سینٹی گریڈ تک بخار میں تھی، جس کی نبض کی شرح 152 bpm، سانس کی شرح 40، بلڈ پریشر 147/80، اور گلاسگو کوما کا اسکور 11 تھا (4 آنکھ کھولنے کے لیے، 1 زبانی، 6 حرکت۔ )۔ جنین کے دل کے ٹن 170 bpm کے ساتھ قابل اطمینان تغیر کے ساتھ نوٹ کیے گئے۔ بچہ دانی کے سنکچن کو ہر 2-3 منٹ میں نوٹ کیا گیا تھا اور ابتدائی جراثیم سے پاک اندام نہانی کے امتحان میں 50٪ افزائش کے ساتھ 4 سینٹی میٹر کے سروائیکل پھیلاؤ کی نشاندہی کی گئی تھی۔

 جنین پریزنٹیشن میں چوٹی کا تھا جس کا سائز بیان کردہ حمل کی عمر اور ایک عام امینیٹک فلوئڈ انڈیکس کے مطابق تھا۔ جسمانی معائنہ کا بقیہ حصہ اس کے بائیں کان سے پیپ کی نکاسی کے لیے اہم تھا جس میں دونوں ٹائیمپینک جھلیوں کے نشان زدہ erythema تھے۔ اس کے دائیں پھیپھڑوں کی بنیاد پر سانس کی آوازوں میں کمی واقع ہوئی ہے۔ خون کی مکمل گنتی سے پتہ چلتا ہے کہ 55000 کا لیوکو سائیٹوسس 70% گرینولوسائٹس اور 22% بینڈ کے ساتھ ہے۔ سینے کے ایکسرے نے دائیں درمیانی اور نچلے حصے میں ممکنہ دراندازی کی نشاندہی کی۔ اس کے بعد مریض کو ایئر وے کے تحفظ کے لیے انٹیوبیٹ کیا گیا، اسے بے سکون کیا گیا، اور ریڈیولاجی سوٹ میں بھیجے جانے سے پہلے گردن توڑ بخار کے تجرباتی علاج کے لیے سیٹریاکسون (2 g q 12 گھنٹے، IV) دیا گیا۔

 سر کے سی ٹی اسکین سے درمیانی کان میں سیال جمع ہونے اور بائیں جانب ماسٹوئڈ کا انکشاف ہوا۔ اسے انتہائی نگہداشت کے یونٹ اور 12 750 لیوکوٹیز (80% PMN)، گلوکوز <5، اور 965 کے پروٹین کے ساتھ حاصل شدہ لمبر پنکچر میں منتقل کیا گیا تھا۔ ابتدائی خون اور دماغی اسپائنل فلوئڈ کلچر نے زنجیروں میں گرام مثبت کوکی کی نشاندہی کی، جو ایس نیومونیا کے ساتھ مطابقت رکھتی ہے۔ وینکومائسن (1 جی کیو 24 گھنٹے، IV) کو پھر وسیع تر کوریج کے لیے شامل کیا گیا، اور ڈیکسامیتھاسون (10 ملی گرام کیو 6 گھنٹے، IV) کو معاون علاج کے طور پر شروع کیا گیا۔ پلنگ کے کنارے مائرنگوٹومی نے درمیانی کان میں صاف صاف ظاہر کیا جسے نکال کر ثقافت کے لیے بھیجا گیا تھا۔ جنین اور بچہ دانی کی مسلسل نگرانی ایک تجربہ کار لیبر اور ڈیلیوری نرس کے ساتھ شروع کی گئی تھی جو جنین کی تکلیف یا قبل از وقت مشقت کی علامات کے لیے پلنگ کے کنارے تعینات تھی۔

 نگہداشت کی یہ جامع سطح اس وقت تک جاری رکھی گئی جب تک کہ مسکن دوا کی سطح کم نہ ہو جائے اور مریض کو ختم نہ کر دیا جائے۔ بچہ دانی کا سنکچن پہلے 24 گھنٹوں کے بعد باقاعدہ طور پر بند ہو گیا جس میں سروائیکل میں مزید کوئی تبدیلی نہیں کی گئی۔ مریض ہسپتال کے آٹھویں دن تک انٹیوبیٹڈ رہا جب اس کی ذہنی حالت بیس لائن پر واپس آگئی۔ اس وقت، اسے گھر سے خارج ہونے سے پہلے دو اضافی دنوں کی نگرانی کے لیے قبل از پیدائش کے فرش پر منتقل کر دیا گیا تھا۔ خون، CSF، اور کان کی آخری ثقافتیں وینکومائسن کے لیے حساسیت کے ساتھ S. نمونیا کے ساتھ مطابقت رکھتی تھیں۔ مریض نے گھر پر وینکومائسن اور سیفٹریاکسون کے 14 دن کے کورس کے آخری چار دن مکمل کیے۔ اس کے بعد اس کی زچگی کی دیکھ بھال اس کے بنیادی پرسوتی ماہر کو واپس کردی گئی۔

38 ہفتوں کے حمل پر، مریض نے اپنے پرائمری پرسوتی ماہر کو بچہ دانی کے سنکچن کے ساتھ پیش کیا اور اسے 9 سینٹی میٹر پھیلا ہوا دیکھا گیا۔ اس نے بالترتیب 1 اور 5 منٹ پر 8 اور 9 کے APGAR سکور کے ساتھ آٹھ پاؤنڈ وزنی مرد بچے کی کامیاب VBAC ڈیلیوری کی۔ اس تحریر کے وقت ماں اور بچہ اچھی کارکردگی کا مظاہرہ کر رہے ہیں، پیدائش کے بعد سے کوئی نتیجہ نہیں نکلا ہے۔

نتیجہ

بیکٹیریل میننجائٹس ایک طبی ایمرجنسی ہے جس میں موت کو روکنے اور طویل مدتی پیچیدگیوں کو کم کرنے کے لیے جلد تشخیص اور علاج ضروری ہے۔ لمبر پنکچر کا استعمال طبی طور پر مشتبہ گردن توڑ بخار کے مریضوں میں تشخیص کی تصدیق کے لیے کیا جاتا ہے۔ تاہم، نئے شروع ہونے والے دوروں، امیونوکمپرومائزڈ حالت، بڑے پیمانے پر گھاووں یا شعور کی اعتدال سے شدید سطح کے علامات والے مریضوں میں امیجنگ پہلے مکمل کی جانی چاہیے۔ اگر لمبر پنکچر سے پہلے امیجنگ کی جانی ہے، تو پہلے تجرباتی تھراپی شروع کی جانی چاہیے کیونکہ علاج میں تاخیر کے نتیجے میں خراب نتائج برآمد ہو سکتے ہیں۔

 ابتدائی antimicrobial تھراپی کا انتخاب مریض کی عمر اور طبی ترتیب اور antimicrobial حساسیت کے نمونوں کے مطابق بیماری کا سبب بننے والے سب سے عام بیکٹیریا پر مبنی ہے۔ دنیا بھر میں پینسلن مزاحم نیوموکوکی کے پھیلاؤ میں اضافے کے ساتھ، وینکومائسن کے ساتھ مجموعہ تھراپی اور تیسری نسل کے سیفالوسپورن (سیفٹریاکسون یا سیفوٹاکسیم) تجرباتی اینٹی مائکروبیل تھراپی کا معیاری طریقہ بن گیا ہے۔ اینٹی بائیوٹکس کی پہلی خوراک سے پہلے یا اس کے ساتھ انٹراوینس ڈیکسامیتھاسون (4 دن کے لیے 10 ملی گرام q 6 گھنٹے، IV) بالغوں میں موت کے خطرے (14% بمقابلہ 34%) اور اعصابی معذوری (26% بمقابلہ 52%) کو کم کرتا دکھایا گیا ہے۔ پلیسبو کے مقابلے میں نیوموکوکل میننجائٹس کے ساتھ

ایک حالیہ متوقع مطالعہ میں، بیکٹیریل میننجائٹس والے بالغوں میں طبی خصوصیات اور تشخیصی عوامل بیان کیے گئے تھے۔ ناموافق نتائج کے خطرے کے عوامل بڑی عمر (> 60 سال)، اوٹائٹس/سائنسائٹس کی موجودگی، ددورا کی عدم موجودگی، گلاسگو کوما اسکور پر کم اسکور (<8)، ٹاکی کارڈیا (>120 bpm)، خون کی مثبت ثقافت، بلندی erythrocyte sedimentation کی شرح (>56)، پلیٹلیٹ کی تعداد میں کمی (<180 000/mm3)، کم CSF وائٹ سیل کی گنتی (<100/mm3)، اور causative species S. نمونیا۔ موجودہ صورت میں، پیتھوجین کی منتقلی کا ممکنہ طریقہ کار شدید اوٹائٹس میڈیا کے معاملے سے مرکزی اعصابی نظام پر حملہ کرنا تھا۔ لہذا، ہمارے مریض نے ان دس معیاروں میں سے کم از کم چھ کو پورا کیا (ٹیچی کارڈیا، اوٹائٹس، ددورا کی غیر موجودگی، مثبت خون کی ثقافت، کم CSF سفید خلیوں کی تعداد، S. نمونیا) جس سے اسے خراب نتائج کا خطرہ بڑھ جاتا ہے۔ اس کے علاوہ، یہ واضح نہیں ہے کہ حمل کی حالت ماں اور نوزائیدہ دونوں کی تشخیص پر کیا اثر ڈالتی ہے۔

میڈین کی تلاش اور حوالہ جات کا جائزہ لیتے ہوئے لٹریچر کا جائزہ لیا گیا۔ استعمال کیے گئے کلیدی الفاظ میں حمل، گردن توڑ بخار اور نیوموکوکل شامل ہیں۔ اس سے پانچ سنگل کیس رپورٹس اور ان خواتین کی ایک چھوٹی کیس سیریز کا انکشاف ہوا جنہیں حمل یا نفلی مدت کے دوران نیوموکوکل میننجائٹس کی تشخیص ہوئی تھی۔ لوکاس نے نائیجیریا میں 1958 سے 1962 تک کے دوران حمل (n = 15) یا فوری نفلی مدت (n = 11) 

کے دوران نائیجیریا میں نیوموکوکل میننجائٹس کے 26 کیسز بیان کیے۔ خواتین کے اس گروپ کے لیے اموات کی مجموعی شرح 27% (7/26) تھی، اور خارج ہونے والے وقت میں زندہ بچ جانے والوں میں اعصابی سلسلے کی شرح 53% (10/19) تھی۔ پیچیدگیوں کی قسم میں سماعت کا نقصان، شدید جذباتی خلل، افزیا، اور ہیمپلیجیا شامل ہیں۔ حمل کے دوران تشخیص کی گئی 15 خواتین میں سے، 3 ماؤں کی موت ہوگئی اور بے ساختہ اسقاط حمل، مردہ پیدائش، اور نوزائیدہ موت سے جنین کے نقصان کی شرح 47٪ (7/15) تھی۔ اس عرصے کے دوران نائجیریا میں کیسز کے زیادہ واقعات نے مصنف کو یہ تجویز کرنے پر مجبور کیا کہ حمل خواتین کو نیوموکوکل میننجائٹس کا شکار بناتا ہے۔ اگرچہ حمل کے نتیجے میں مدافعتی ردعمل میں کمی واقع ہوتی ہے، لیکن یہ نتیجہ اخذ کرنے کے لیے کوئی ڈیٹا نہیں ہے کہ S. نمونیا کے لیے مخصوص خطرہ بڑھ گیا ہے۔